אני/נו החתום/ים מטה מצהירים בזה כי כל התשובות והפרטים שניתנו על ידי בהצעת הביטוח ו/או בנספח הרלוונטי )להלן: "טופס ההצעה"(, נכונים לכל פרטיהם
וכי איני/נו מסתיר/ים שום עובדה ו/או פרט מהותי העשוי להשפיע במובן כלשהו על שיקולי החברה.
ידוע לי כי השאלות המופיעות בטופס ההצעה יחשבו כעניין מהותי על פי הוראות סעיף 6 לחוק חוזה הביטוח התשמ״א 1981- .אני מצהיר בזה כי עניתי לשאלות
הנ"ל - ובמיוחד לשאלות א, ג 1-4 , ג 6, ד, ה, ו 12-13 , ו 15 , ז.
אני/נו מסכים/ים בזאת כי הצעה זאת תהווה בסיס לחוזה ביטוח אחריות מקצועית ביני ובין כלל חברה לביטוח בע״מ, לפי תנאי הפוליסה שתוצא על ידי כלל
חברה לבטוח בע"מ, במידה ותצא פוליסה כזו.
במידה והצעתי תתקבל על ידי המבטח, אני מתחייב לקבל את פוליסת הביטוח על תנאיה ולשלם את דמי הביטוח )הפרמיה( במלואם ובמועדים שיסוכמו עם
המבטח.
אני מסכים כי מבטחים אחרים שביטחו את אחריותי המקצועית בעבר, ימסרו לכם מידע רלוונטי הנוגע לכיסוי המוצע לביטוח.
אני הח"מ, מאשר בזאת שהמידע המבוקש שמסרתי במסגרת הצעה זו נמסר מרצוני ובהסכמתי. המידע והנתונים שמסרתי וכל עדכון שלהם יישמרו במאגרי
המידע של המבטח וישמשו לבחינת ההצעה, להוצאת פוליסות, לניהול השוטף של תיק הביטוח, למתן שרותים במסגרת פוליסת הביטוח ולדיוור ישיר וליצירת
קשר למתן מידע למבוטח בקשר עם מתן השרותים בהתאם לפרטים שניתנו על ידי בטופס זה.
אני מסכים כי הפרטים שמסרתי ימסרו לסוכן הביטוח שלי. אם המבטח יארגן את פעילותו במסגרת תאגיד אחר או יתמזג עם גוף אחר, הוא יהיה זכאי להעביר
לתאגיד החדש העתק מן המידע שנאגר אודותיי ובלבד שתאגיד זה יקבל על עצמו כלפי את הוראות הצהרה זו.
ידוע לי שהביטוח יכנס לתוקפו אך ורק לאחר שטופס ההצעה יאושר בחתימת המבטח.