מגיע לך ביטוח מדויק
להצעת מחיר מותאמת אישית
השאירו פרטים ונחזור אליכם בהקדם
טופס תביעה
אחריות מעבידים
— מילוי וחתימה דיגיטלית
עובד/ת נפגע/ה בעבודה? כאן מדווחים על האירוע לחברת הביטוח: בוחרים את המבטח, ממלאים את פרטי הפוליסה, הנפגע ונסיבות התאונה, מצרפים מסמכים וחותמים באצבע. טופס התביעה הרשמי של המבטח ממולא אוטומטית ומגיע למשרדנו לטיפול.
מה צריך להכין?
- מספר הפוליסה ופרטי העסק
- פרטי העובד/ת שנפגע/ה — שם, ת.ז, גיל, מקצוע
- תאריך, שעה ונסיבות התאונה, שמות עדים ורופאים
- מסמכים — טופס ביטוח לאומי (הפניקס) / תעודות רפואיות (מנורה)
חשוב לדעת
- קבלת הטופס על ידי המבטח אינה מהווה הודאה באחריות
- יש לענות בפירוט וביושר — הפרטים הם הבסיס לטיפול בתביעה
- לתביעת חבות מעבידים בלבד — לתביעת נזק לרכוש יש טופס נפרד
תביעה — אחריות מעבידים
למילוי טופס התביעה
וחתימה דיגיטלית:
וחתימה דיגיטלית:
הפניקס · מנורה מבטחים
טופס תביעה — אחריות מעבידים
בחירת מבטח · מילוי · חתימה באצבע
10%
באיזו חברה מבוטחת חבות המעבידים? *
בחירת המבטח קובעת את השאלות ואת טופס התביעה שיופק.
מבוטחים בחברה אחרת? כתבו לנו בוואטסאפ ונשלח את הטופס המתאים.
פרטי בעל הפוליסה (המעביד) *
כתובת העסק
שם המבוטח / העסק
מס' פוליסה בהפניקס
סוג העסק
טלפון איש קשר
דוא"ל (לקבלת עותק)
שם איש הקשר / החותם
מספר וסיווג העובדים ושכר העבודה
לפי הסיווגים בפוליסה (א) (ב) (ג) — אם לא רלוונטי, אפשר להשאיר ריק
מספר עובדים (א)
שכר עבודה (א)
מספר עובדים (ב)
שכר עבודה (ב)
מספר עובדים (ג)
שכר עבודה (ג)
פרטי הנפגע/ת *
כתובת הנפגע/ת
שם פרטי
שם משפחה
ת.ז
גיל
מקצוע
מצב משפחתי
1. ממתי מועסק הנפגע על ידך? *
2. האם היה מועסק ישירות על ידך? (אם לא, ציין פרטי קבלן המשנה או גורם אחר)
3. השכר ששילמת לו (חודשי, שבועי, יומי וכו') במשך 3 חודשים לפני תאריך התאונה
4. התאריך והזמן של התאונה *
תאריך התאונה
שעה
5. פרטים על הפגיעה (חלקי הגוף שנפגעו, ימין / שמאל וכו') *
6. מה היה סוג העבודה שהתנהלה?
7. סוג העבודה שבה עבד הניזוק
8. האם הוא עבד בעבודתו הרגילה?
9. איך אירעה התאונה? תן פרטים מלאים על המקרה *
10. האם הובל הביתה או לבית החולים? לאיזה בית חולים?
11. שם הרופא או המוסד שהגיש עזרה ראשונה
12. שם הרופא המטפל בנפגע
13. האם הנפגע נמצא בבית החולים או יצא, ומתי?
14. האם הוא שב לעבודה, ומתי?
15. (א) האם קיימות הוראות קבע לעובדים? האם הובאו לידיעת הנפגע?
15. (ב) האם הודרך הנפגע בעבודתו זו, ועל ידי מי?
16. האם התנהג הניזוק לפני האסון שלא כשורה, או שעשה במזיד דברים או ברשלנות?
17. האם נגרמה התאונה באשמו של אדם אחר? אם כן — שם האיש, שם מעבידו ומקצועו
18. האם עבדו במקום גורמים נוספים? אם כן, נא פרט
19. האם התאונה נגרמה ע"י מכונה? מדוע לא נמנעה ע"י שמירה או גידור?
20. האם היה ליקוי בבניין ובציוד (מחוץ למכונות)? אם כן, פרט
21. שמות אנשים שהיו עדי ראיה לתאונה ופרטיהם
22. שם המפקח על העבודה
23. האם היתה חקירה ע"י מפקח ממשרד העבודה, המשטרה ו/או גורם מוסמך אחר? (ציין פרטים)
24. האם הודיע לביטוח לאומי? אם כן — לאיזה סניף ובאיזה תאריך
העתק טופס התביעה שהוגש לביטוח לאומי *
תמונה או PDF (עד 10MB) — חובה לצרף לפי דרישת הפניקס
מסמכים נוספים (אישור רפואי, תמונות — לא חובה)הערות
הצהרה *
חתימת המעביד או בא כוחו *
נא לחתום בתוך המסגרת — החתימה תופיע על טופס התביעה של הפניקס — או "חתימה בהקלדה" (הקלדת שם מלא)
פרטי המעביד (בעל הפוליסה) *
כתובת המפעל או המקום שבו אירעה התאונה
מהות פעילות המבוטח
שם בעל הפוליסה
מס' פוליסה במנורה
טל. בעבודה
טל. נייד
דוא"ל (לקבלת עותק ודיוורים ממנורה)
שם איש הקשר / החותם
מעמד הנפגע *
בתפקיד
שם, כתובת ועיסוק קבלן המשנה (יש לצרף פרטי ביטוח והסכמים בשלב המסמכים)
פרטי הנפגע/ת *
שם מלא
תעודת זהות
מקצוע
תאריך תחילת עבודה
טלפון נייד
גיל
מין *
מצב משפחתי
השתכרות
השתכרות בחודש התאונה (₪)
ממוצע השתכרות ב-6 החודשים האחרונים (₪)
תיאור המקרה *
תיאור מלא של התאונה — איך קרה ולמה?
תאריך התאונה
תאריך הפסקת עבודה
תאריך חזרה לעבודה (אם חזר)
האם התאונה נגרמה ע"י מכונה? *
פרט
עדי ראיה
עד 3 עדים — שם, כתובת וטלפון (לא חובה)
מהות הפגיעה ואברי הגוף שנפגעו *
צד ימין או צד שמאל — נא לצרף תעודות רפואיות בשלב המסמכים
תוצאות הפגיעה *
לאן נשלח הנפגע? *
ציין איזה בית חולים
האם יש חשד כלשהו שהעובד היה במצב שכרון בעת התאונה? *
האם הפר העובד בשעת התאונה איזה מתקנות נותן העבודה או הוראותיו? *
פרט
האם התאונה נגרמה ע"י פגם כלשהו במכונות או בכלים? *
פרט
שם המפקח על העבודה / ממונה בטיחות
האם הוגשה תביעה למוסד לביטוח לאומי? *
לאיזה סניף
האם נמסרה הודעה למשרד העבודה? *
תעודות רפואיות המתייחסות לתאונה *
תמונה או PDF (עד 10MB) — לפי דרישת מנורה
מסמכים נוספים (הסכם קבלן משנה, פרטי ביטוח, תמונות — לא חובה)הערות
הצהרה *
חתימת נותן העבודה *
נא לחתום בתוך המסגרת — החתימה תופיע על טופס התביעה של מנורה — או "חתימה בהקלדה" (הקלדת שם מלא)
חתימה
✓
התביעה נשלחה!
—טופס התביעה החתום והמסמכים התקבלו במשרדנו; הסוכן יעביר אותם למערך התביעות של המבטח וילווה את התביעה.
לשאלות: 03-9046070 · וואטסאפ 053-770-3125
טופס תביעה — אחריות מעבידים — הפניקס חברה לביטוח בע"מ (300205005) / מנורה מבטחים ביטוח בע"מ. אין בקבלת הטופס משום הודאה באחריות החברה. הטופס מטופל על ידי הקולקטיב הארצי — סוכנות לביטוח. החתימה הדיגיטלית מתועדת (תאריך, שעה וכתובת IP). ט.ל.ח.